• Date de l’événement:
    Jeudi 26 Mai 2016 à 17h30
FORMULAIRE D’INSCRIPTION

FORMULAIRE D’INSCRIPTION / DOSSIER DE CANDIDATURE

Grands Prix Mosaïque: Les Lys de la Diversité du Québec ®
Date limite : 28 avril 2017 (minuit) Réception des candidatures PAR VOIE ÉLECTRONIQUE seulement !


I. COORDONNÉES DU CANDIDAT:

Prénom (*)
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Nom de famille (*)
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Date de naissance du candidat : (*)
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Adresse professionnelle
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Code postal
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Ville
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Province
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ou
Adresse personnelle
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Code postal
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Ville
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Province
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Téléphone (jour)
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Téléphone soir
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Courriel
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Site Web
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II. CATÉGORIE dans laquelle vous concourrez

Merci de cocher la case appropriée. (Prendre note qu’une candidature peut être soumise dans plus d’une catégorie. Veuillez soumettre un formulaire par catégorie avec tous les documents respectifs à l’appui.)

1. LYS MÉDIAS

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2. LYS AFFAIRES

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3. LYS POLITIQUE

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4. LYS ARTS ET CULTURE

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5. LYS ENGAGEMENT SOCIAL OU COMMUNAUTAIRE

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6. Le LYS de la RELÈVE (35 ans et moins)

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7. LE GRAND PRIX HOMMAGE (Personnalité)

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8. LE GRAND PRIX BÂTISSEUR (média, entreprise, organisation)

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III. OEUVRES

Titre
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Publication/Diffuseur
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Date de publication/diffusion
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Nom de la personne qui a commandé l'œuvre s’il y a lieu
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Titre
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Téléphone
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Courriel
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IV. PROPOSEUR

Cette œuvre est soumise par (veuillez cocher) :

PROPOSEUR
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Spécifiez
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V. ACCEPTATION DES CONDITIONS

J’ai pris connaissance des conditions de participation aux Grands Prix Mosaïque: Les Lys de la Diversité du Québec et en accepte la teneur.

Lieu
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Date
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Signature
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VI. DOCUMENTS REQUIS

Veuillez joindre au présent formulaire dûment rempli les documents suivants :

  • Pour les œuvres écrites (articles, billets, reportages, éditorial): 3 copies de l’œuvre soumise (avec au besoin une traduction en français)
    • Prière de soumettre une copie mise en page telle que publiée.
  • Pour les catégories concernées, le matériel photo, audio ou vidéo doit être envoyé par voie électronique au nom du candidat.
  • Un résumé de la production soumise au prix (500 mots au max).
  • Une courte biographie du candidat
  • Le curriculum vitae du candidat
  • Une photo récente du candidat (format Haute résolution)
  • Une attestation du paiement des frais d’inscription de 25$
  • Une autorisation de diffusion ou de publication libre de droit sur le site de Médiamosaïque advenant que l’œuvre soumise soit primée
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VII. Merci de faire parvenir le dossier de candidature par courriel: lyscandidatures@mediamosaique.com




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